Эффективность лечения зависит от породы. Доберманы и боксеры с таким диагнозом живут порядка 6 месяцев.
Лечение помогает. Но нужно смириться, полностью вылечить нельзя. ДКМП это на всю жизнь. Лечение направлено на улучшение качества жизни и на предотвращения приступов.
Дилатационная кардиомиопатия – миокардиальное заболевание, характеризующееся : - лево- и правосторонней дилатацией камер сердца состоянием коронарных артерий в пределах нормы - минимальным поражением AV-клапанов (за исключением животных с конкурентным эндотелиозом створок клапанов) - значительно сниженным инотропным статусом - миокардиальной дисфункцией (преимущественно, систолической).
Этиология. Первичный механизм возникновения дилатационной кардиомиопатии до конца не выяснен; в большинстве случаев – идиопатический. Многие исследователи полагают, что заболевание развивается в результате наследственной аномалии структурных и/или сократительных белков миокарда.
Патофизиология. В формировании и прогрессировании сердечной недостаточности наиболее важную роль играют нарушения нейро-гуморальной регуляции системы кровообращения. На начальных стадиях заболевания преобладают явления компенсации - синусовая тахикардия позволяет поддерживать величину сердечного выброса, гипертрофия миокарда уменьшает натяжение стенок желудочков и давление на них. Но постепенно прогрессирующая дилатация желудочков вызывает изменение их размеров и геометрии, увеличение диаметра отверстий атриовентрикулярных - клапанов, атрофию папиллярных мышц и как следствие – клапанную регургитацию и дилатацию предсердий, развивается дилатация всех камер сердца.
Породная предрасположенность: Доберман-пинчеры, боксеры; гигантские породы - дирхаунды, ирландские волкодавы, доги, ньюфаундленды, мастифы; немецкие овчарки, афганские борзые; из мелких пород – коккер-спаниели. Средний возраст: 3-8 лет Пол: преимущественно самцы
Клинические признаки. - потеря веса - слабость, анорексия - обмороки - при лево-сторонней застойной недостаточности – тахипноэ, диспноэ, легочные хрипы, слабый артериальный пульс - при право-сторонней – расширение и пульсация яремной вены, гепатомегалия, увеличение в объеме живота.
Данные физикального обследования: - слабость, депрессия - бледность слизистых оболочек ( в результате снижения перфузии и периферической вазоконстрикции) - снижение скорости наполнения капилляров - положительный трахеальный рефлекс - кашель, одышка - бедренный пульс слабого наполнения ( в результате низкого сердечного выброса) - дефицит пульса (при фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии) - пульсация яремной вены (в результате трикуспидальной регургитации) - гепатомегалия сбез асцита
при аускультации: - приглушенные тоны сердца при плевральном выпоте - крепитация при отеке легких - учащенный иррегулярный ритм предсердной фибрилляции - появление III тона сердца и ритм галопа - систолический шум (слабой и средней громкости) митральной и/или трикуспидальной регургитации - аритмии (синусовая аритмия может быть предоминантным cердечным ритмом, в частности у доберманов, мелких пород) - предсердные и желудочковые экстрасистолии
Рентгенография грудной полости: - кардиомегалия: увеличение абсолютной длины и абсолютной ширины фигуры сердца коэффициент Бекенена более 10 - нависание трахеи над основанием сердца - плевральный выпот, расширение каудальной полой вены - отек легких: расширение легочных вен, увеличение интерстициальной и альвеолярной плотности легких - на ранних стадиях: расширение левого отдела сердца - у доберманов часто предоминантный признак: расширение левого предсердия, застой в легких очагами или диффузный
Электрокардиография: - синусовый ритм или синусовая тахикардия с единичными предсердными или желудочковыми преждевременными комплексами - предсердная фибрилляция (часто) – отсутствие з. Р, волны фибрилляции желудочковая тахикардия ( часто у доберманов, боксеров) - пролонгированный QRS – комплекс ( более 0,06 сек), вольтаж может быть как высоким ( R более 3,0 mV во II отведении) подтверждающий расширение левого желудочка так и низким ( R менее I mV во II отведении) при плевральном или перикардиальном выпоте, конкурентном гипотиреозе - зазубрина в нисходящем колене зубца R и депрессия ST-T, свидетельствующие о миокардиальном заболевании - зубец Р высокий (более 0,2 mV), пролонгированный (бо-лее 0,04 - 0,05 сек), свидетельствующий о расширении пред-сердий.
Эхокардиография (двумерная и М-режим): - дилатация четырех камер сердца, особенно левого отдела стенки желудочков либо в пределах нормы, либо истончены - снижение миокардиальной систолической функции ( FS менее 20%, при норме 30-45%)
Исследование крови, мочи: Показатели обычно в пределах нормы, за исключением тяжелой сердечной недостаточности (преренальная азотемия в результате снижения перфузии почек, повышение значений аминотрансфераз в результате пассивного застоя печени, гипонатремия), в результате повышенного диуреза на фоне терапии - гипокалемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз
Результаты патолого-анатомического вскрытия: - расширение всех камер сердца, истончение стенок - незначительное утолщение эндокарда - атрофия папиллярных мышц - множество светлых очагов некроза, фиброза в миокарде - дилатация атрио-вентрикулярных отверстий
Гистологическая картина: множественные очаги дегенерации миоциотов, миоцитолиза, фиброза, некроза особенно в миокарде левого желудочка
Терапия: При лечении дилатационной терапии используют следующие группы препаратов: - сердечные гликозиды; диуретики; ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (АСЕ-ингибиторы); - артериоло- и вазодилататоры; - бета-адренэргические блокаторы (всегда следует помнить об отрицательном инотропном действии бетаблокаторов) - блокаторы Са каналов. Рекомендованы: - ограничение активности, покой - диета: корма с низким содержанием натрия (менее 12 – 15 мгкгдень); существенного ограничения в натрии не требуется при использовании диуретиков и вазодилататоров.
Первичная стабилизация: - при гипотермии: содержание животного в тепле - при отеке легких: фуросемид (2 - 4 мгкг внутривенно, затем 1 - 2 мгкг через каждые 8 - 12 часов ввенно, либо вмышечно первые 24 - 48 ч); нитропруссид натрия (0,5 - 2,5 мкгкгмин, под контролем давления крови, либо местно 2% нитроглицериновая мазь через каждые 8 часов по 2,5 -5 см первые 24 - 48 ч); теофилламин (4 - 6 мгкг, медленно ввенно через каждые 8 ч первые 24 ч) - при значительном плевральном выпоте: торакоцентез - при кардиогенном шоке, фибрилляции предсердий, тяжелой застойной сердечной недостаточности с гипотензией: добутамин (2.5 - 10 мкгкгмин 24 - 72 ч), дигоксин (0,02 мгкг первые 48 ч) - при пароксизмальной желудочковой тахикардии: лидокаин (2 мгкг медленно ввенно, не более 8 мгкг в сутки) до получения синусового ритма; при неэффективности лидокаина – прокаинамид (2 мгкг, не более 20 мгкг в сутки, затем 8-20 мгкг вмышечно каждые 6 ч)
Поддерживающая терапия: - АСЕ – ингибиторы: эналаприл (0,25- 0,5 мгкг РО каждые 12 ч) - беназеприл (0,5 мгкг каждые 24 ч) - лизиноприл (0,5 мгкг каждые 24 ч) Другие вазодилататоры (гидралазин, празозин) являются альтернативой АСЕ-ингибиторов, их можно использовать вместо, либо в дополнение к АСЕ-ингибиторам. Следует остерегаться гипотензии!
Положительные инотропы: - дигоксин: насыщающая доза - 0,02 мгкг в течение первых 2-х дней,затем поддерживающая доза – 0,01 мгкг в два приема РО Диуретики: - фуросемид: 0,5-1 мгкг РО каждые 8-24 ч для контроля отека легких, плеврального выпота, асцита - спиронолактон: 12,5-25 мг РО в день для предупреждения кардиотоксического влияния альдостерона и усиления диуретического эффекта Нутриенты: - таурин или L-карнитин используют в отдельных случаях (роль их спорна, но у коккер-спаниелей получены хорошие результаты) - Омега 3 жирные кислоты: для улучшения аппетита и снижения сердечной кахексии
В случае аритмий: - при предсердных аритмиях ( фибрилляция предсердий): наряду с дигоксином применяют бета-блокаторы атенолол (0,75-1,5 мгкг РО каждые 12 ч), пропранолол (0,2-1мгкг РО каждые 8 ч; либо блокатор кальциевых каналов дилтиазем (1-1,5 мгкг каждые 8 часов). Следует помнить – бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов оказывают отрицательное инотропное действие и могут усугубить нарушение сократительной функции миокарда. - при желудочковой тахикардии: прокаинамид (8-20 мгкг РО каждые 6-8 ч), мексилетин (5-8 мгкг РО каждые 8ч), пропранолол (0,2-1 мгкг РО каждые 8 ч), соталол (2 мгкг РО каждые 12 ч) - Новый препарат из класса бета-блокаторов с антиаритмической активностью – карведилол: оказывает менее выраженный отрицательный эффект, применяют в дозе 0,5-2 мг/кг РО каждые 12-24 ч. - Уникальный антиаритмический препарат, который более эффективен для предотвращения внезапной гибели (особенно у доберманов), чем традиционные антиаритмические препараты: амиодарон (кордарон) 10 мгкг РО каждые 24 ч в течение 7-10 дней, затем 8 мг/кг один раз в неделю, после 6 месяцев хорошего контроля поддерживающая доза 5 мгкг каждые 24 часа или 3 раза в неделю. Следует помнить: - дигоксин противопоказан при тяжелой неконтролируемой пароксизмальной желудочковой тахикардии - комбинация диуретиков и АСЕ-ингибиторов может вызывать азотемию (особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или дисфункцией почек) - пропранолол снижает экскрецию лидокаина (возможна интокикация) - дисфункция почек, гипотиреоз, гипокалемия – факторы, предрасполагающие к дигиталисной интоксикации
Прогноз: - всегда фатальный - гибель, как правило, через 6-24 мес. после постановки диагноза - доберманы: более худший прогноз, живут менее 6 мес
Отправлено: 22.11.12 08:30. Заголовок: ГЛАВА 51. ДИЛАТАЦИОН..
ГЛАВА 51. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Jonathan A. Abbott, D. V. М.
1. Что такое дилатационная кардиомиопатия?
Кардиомиопатия - это болезнь миокарда, не связанная с поражением коронарных сосудов, перикарда, клапанов или врожденными аномалиями сердца. В частности, дилатационная кардиомиопатия (ДКМ) - это расстройство, при котором наблюдается ухудшение систолической функции миокарда, не связанное с системным заболеванием или механической перегрузкой сердца. ДКМ - это патоморфологическое и функциональное понятие, характеризующее расширение предсердий и желудочков вследствие нарушения систолической функции сердца. Чаще возникает расширение левого или обоих желудочков. В редких случаях поражается правый желудочек. 2. Какова патофизиология ДКМ?
Снижение ударного объема в результате систолической дисфункции миокарда (сниженная сократительная способность) сопровождается увеличением конечно-систолического объема желудочка. Этот остаточный объем добавляется к легочному венозному возврату, что приводит к дилатации желудочка и повышению нагрузки на его стенку в конце диастолы. Кроме того, уменьшение сердечного выброса активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Одним из эффектов ее активации является задержка в организме натрия и воды, что ведет к увеличению внутрисосудистого объема крови. Увеличение внутрисосудистого объема еще больше повышает преднагрузку и способствует дальнейшей дилатации желудочка. Возросшее давление наполнения желудочка в сочетании с недостаточностью атриовентрикулярного клапана (вследствие дилатации клапанного кольца) становится причиной дилатации предсердия.
Систолическая дисфункция миокарда вызывает желудочковую гипокинезию и ряд изменений, которые ускоряют дальнейшую дилатацию желудочков. Систолическая дисфункция миокарда развивается как из-за некроза кардиомиоцитов, так и в результате нарушения функции сократительного аппарата клеток. Однако гемодинамические последствия систолической дисфункции миокарда в целом одинаковы, независимо от вызвавшей ее причины;
3. Назовите причины развития дилатационной кардиомиопатии.
ДКМ представляет собой скорее синдром, нежели специфическое заболевание; ДКМ является конечной стадией поражения сердца и, по-видимому, итогом любого повреждения миокарда. Повреждение может быть вызвано вирусной инфекцией, токсином, метаболическим нарушением или дефицитом каких-либо веществ. Так, развитие ДКМ у кошек связывают с недостаточностью таурина; добавление таурина в фирменные корма резко снизило заболеваемость ДКМ среди кошек. У некоторых собак в патогенезе ДКМ, возможно, играет роль недостаток карнитина в сердечной мышце. Кроме того, необратимое нарушение функции миокарда вызывают противоопухолевые препараты, например доксорубицин. Спонтанная ДКМ у собак, как правило, идиопатическая.
4. Собаки каких пород чаще всего страдают дилатационной кардиомиопатией?
В основном болеют собаки крупных и гигантских пород, в том числе доберман-пинчеры, лабрадоры-ретриверы, датские доги и боксеры. Самцы болеют чаще, чем самки. ДКМ в большинстве случаев встречается у собак среднего и пожилого возраста. Типичный пациент с ДКМ - четырехлетний пес породы доберман-пинчер. 5. Каковы особенности клинической картины у тех собак, которые наиболее часто страдают ДКМ?
В целом, ДКМ протекает одинаково у всех собак. Однако у собак двух пород клиническая картина заболевания миокарда имеет существенные отличия от типичной. Течение ДКМ у боксеров характеризуется высокой частотой эпизодов желудочковых тахиаритмий и внезапной смертью. Harpster выделил следующие типы клинического течения ДКМ у боксеров:
1 тип - желудочковые аритмии, не сопровождающиеся клиническими проявлениями;
2 тип - обмороки, связанные, по-видимому, с желудочковой тахиаритмией;
3 тип - застойная сердечная недостаточность (ЗСН) вследствие систолической дисфункции миокарда.
Клиническая картина ДКМ у боксеров и доберман-пинчеров имеет сходные черты. У доберманов, страдающих ДКМ, высока частота эпизодов желудочковых тахиаритмий и случаев внезапной остановки сердца. ЗСН, развивающаяся на фоне ДКМ у доберман-пинчеров, характеризуется коротким и быстропрогрессирующим течением. У собак гигантских пород чаще развивается бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность, которая, как правило, осложняется фибрилляцией предсердий. Однако, по опыту автора, у доберман-пинчеров наряду с желудочковыми тахиаритмия-ми часто возникает и фибрилляция предсердий. Более того, все пациенты с ДКМ должны быть отнесены в группу с высоким риском внезапной остановки сердца.
6. Что заставляет владельца собаки с ДКМ обращаться к ветеринару?
Обычно поводом для обращения к ветеринару служит наличие у питомца симптомов застойной сердечной недостаточности. В неотложных случаях это могут быть жалобы хозяина на появление у его питомца нарушения дыхания, кашля, вздутия живота вследствие асцита и обмороков. Кроме того, хозяин может обратить внимание на непереносимость животным физических нагрузок, потерю веса, снижение настроения и аппетита у собаки.
7. Как правило, диагноз ДКМ можно поставить на основании данных физикального обследования. Что можно обнаружить при аускультации сердца?
ДКМ часто сопровождается ЗСН, поэтому при аускультации обычно обнаруживаются тахикардия и аритмия. Часто, но не обязательно, выслушивается шум функциональной недостаточности атриовентрикулярного клапана, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Этот шум связан с регургитацией крови через митральный клапан и лучше всего слышен в области верхушки сердца слева. Шум возникает в систолу, слабый и одинаковый по интенсивности на всем протяжении (форма "плато").
У некоторых собак с ДКМ выслушивается третий тон сердца, проявляющийся в ритме галопа. Происхождение третьего тона связано с особенностями гемодинамики в начале диастолы - быстрым заполнением, снижением кровотока через митральный клапан. Таким образом, ритм галопа - это акцентированное физиологическое явление. Быстрое уменьшение кровотока в начале диастолы связано, вероятно, с большим конечно-систолическим объемом и сниженной растяжимостью желудочка. Выслушивание у пациента третьего сердечного тона и легочных хрипов предполагает наличие отека легких.
8. Какие наиболее специфические изменения обнаруживаются при физикальном обследовании?
У мелких животных специфическим признаком дисфункции миокарда является выслушиваемый третий сердечный тон. Обнаружение ритма галопа у собаки или кошки служит показанием для детального обследования сердечно-сосудистой системы, даже при отсутствии клинических симптомов. Важно отличать ритм галопа от других тонов, таких как расщепление первого или второго тона сердца, щелчки (которые обычно слышны в середине систолы), а также от аритмий. 9. Какие патологические изменения выявляются на электрокардиограмме?
Электрокардиограмма позволяет получить информацию о частоте сердечных сокращений, ритме и величине. В основном ЭКГ используется для оценки нарушений сердечного ритма. У пациента с ДКМ на ЭКГ могут определяться желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, предсердные экстрасистолы, предсерд-ная или атриовентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий. Реже на ЭКГ имеют место признаки гипертрофии желудочков, нарушения внутрижелудочкового проведения (например, блокада левой ножки пучка Гиса) или расширение левого предсердия. Об увеличении левого предсердия свидетельствует расширение зубца Р (> 40 мс). Более специфический признак увеличения левого предсердия - одновременное расщепление и расширение зубца Р. 10. Опишите рентгенографические изменения при ДКМ.
Как правило, на рентгенограмме определяется увеличенная тень сердца с признаками расширения левого предсердия. При увеличении левого предсердия инфильтративные изменения в легких свидетельствуют об отеке легких и застойной сердечной недостаточности. На начальной стадии отек легких проявляется интерстициальным инфильтратом. По мере накопления жидкости в легочной ткани заполняют мелкие дыхательные пути и возникает альвеолярный инфильтрат. Кардиогенный отек легких развивается симметрично в центральных отделах. Острый отек легких может иметь очаговое или генерализованное распространение. Возможности оценки изменений камер сердца на обзорной рентгенограмме грудной клетки ограничены. Так, у некоторых доберман-пинчеров наблюдаются минимальные рентгенографические признаки увеличения сердца - определяются только сглаживание каудальной сердечной талии, отражающее расширение левого предсердия, и альвеолярный инфильтрат, свидетельствующий об отеке легких. 11. В каких случаях показана эхокардиография?
Эхокардиография - неинвазивный метод оценки расширения камер сердца и функции миокарда. С помощью этого метода можно поставить диагноз ДКМ; его целесообразно использовать у всех пациентов с подозрением на заболевание миокарда. Эхокардиографию также назначают животным, у которых после рентгенографического исследования остается неясной причина одышки. По некоторым рекомендациям, эхокардиографию нужно проводить в положении животного стоя или лежа на животе, используя минимальную фиксацию, чтобы уменьшить стресс от исследования. Если есть возможность, у животных с одышкой и объективными данными, свидетельствующими о ДКМ, эхокардиографию делают раньше, чем рентгенографию. И хотя с помощью эхокардиографии нельзя поставить диагноз ЗСН, это исследование позволяет выявить структурные изменения сердца, которые, в свою очередь, служат основой для развития ЗСН.
12. Какие эхокардиографические наблюдения типичны для ДКМ?
При ДКМ эхокардиография выявляет дилатацию предсердий и желудочков с гипоки-незом. Как правило, определяется дилатация левого или обоих желудочков, в редких случаях наблюдается преимущественное поражение правого желудочка. Фракция выброса (ФВ) - показатель систолической функции миокарда - снижена и составляет около 5-15 %. Экстракардиальные причины, например сепсис, также могут ухудшать функцию миокарда и приводить к уменьшению ФВ. Несмотря на то что клиническое течение может быть быстрым, процесс формирования ДКМ является обычно постепенным. Таким образом, сниженная ФВ при отсутствии дилатации желудочков и предсердий может быть обусловлена экстракардиальным заболеванием или методикой измерения; маловероятно, что это объясняет симптомы ЗСН. При ДКМ структура клапанного аппарата сохраняется нормальной, хотя исследование по методу Допплера часто выявляет митральную и трикуспидальную регургитацию.
13. Каковы цели лечения пациента с острой ЗСН?
При ЗСН возрастает внутрисосудистый объем крови, а повышенное давление наполнения желудочков приводит к венозному застою и накоплению тканевой жидкости в капиллярном ложе. Отек легких, как следствие левожелудочковой недостаточности, представляет непосредственную угрозу для жизни животного. Проявлениями недостаточности правого желудочка являются асцит и, реже, плевральный выпот; в целом, это состояние переносится лучше, чем отек легких. Целями лечения пациента с острой ЗСН являются быстрое восстановление нормального легочного газообмена и сохранение или улучшение тканевой перфузии. Эти задачи решают посредством фармакологического воздействия на три главных фактора, определяющих величину сердечного выброса: преднагрузку, постнагрузку и сократительную способность миокарда.
14. Как уменьшить преднагрузку при острой ЗСН?
При быстропрогрессирующем отеке легких внутривенно вводят диуретик. Петлевые диуретики оказывают быстрое и выраженное мочегонное действие и эффективны даже у пациентов с нарушенной функцией почек. Чаще всего используют фуросемид. При тяжелом отеке легких фуросемид применяют в дозе 1-6 мг/кг веса; интервал между введениями определяется клиническим эффектом. Фуросемид влияет на транспорт электролитов через стенку нефрона и способствует образованию большого количества разведенной мочи. Увеличение диуреза приводит к уменьшению внут-рисосудистого объема и, таким образом, к снижению давления наполнения желудочков; при этом аккумулированная тканевая (интерстициальная) жидкость удаляется по лимфатическим сосудам.
Нитроглицерин можно вводить трансдермально. Сегодня в продаже имеются мази и пластыри, содержащие определенную дозу нитроглицерина. Нитраты вызывают вазодилатацию посредством повышения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Основными зонами приложения действия нитроглицерина являются венозное русло и некоторые артериолы, например эпикардиальные коронарные сосуды. Расширение легочных вен снижает давление наполнения желудочков и, таким образом, уменьшает венозный застой. Пластырь или мазь с нитроглицерином можно наложить на любой участок тела, лишенный волос. Аппликация на туловище или паховую область предпочтительнее, чем на ушную раковину, так как обеспечивает более равномерное всасывание препарата и позволяет оценить его поступление в организм. В случае тяжелого быстроразвивающегося отека для уменьшения давления наполнения желудочков проводят флеботомию.
Выполнение мероприятий, снижающих преднагрузку, необходимо; и с их помощью можно быстро купировать отек легких. Однако, за исключением особых обстоятельств, эти меры не оказывают положительного действия на величину сердечного выброса. Когда желудочек дилатирован, уменьшение преднагрузки сопровождается хорошим клиническим эффектом, но ударный объем практически не меняется. Кроме того, избыточный диурез может привести к снижению сердечного выброса и перфузии тканей.
15. Как уменьшить постнагрузку при острой ЗСН?
Возникновение ЗСН на фоне систолической дисфункции миокарда связано с нарушением соответствия между постнагрузкой и сократительной способностью миокарда. Важно понимать связь между перфузионным давлением, сопротивлением сосудов и сердечным выбросом. По аналогии с законом Ома, АД = ОПСС X СВ, где АД = артериальное давление, ОПСС = общее периферическое сопротивление сосудов, СВ ° сердечный выброс. Общее периферическое сопротивление сосудов является важным фактором, определяющим постнагрузку, а фармакологическая дилатация артериол дает хороший клинический эффект у пациентов, страдающих ЗСН. Если ЗСН развивается вследствие ДКМ, с помощью разумной медикаментозной вазодилатации можно уменьшить постнагрузку и таким образом увеличить ударный объем с минимальным изменением перфузионного давления.
Нитропруссид - сбалансированный вазодилататор с преимущественным воздействием на системные артериолы. В организме нитропруссид быстро разлагается на цианид и оксид азота, который обеспечивает сосудорасширяющий эффект препарата. Нитропруссид назначают внутривенно в дозе 1-10 мкг/кг/мин. Препарат обладает сильным сосудорасширяющим действием, поэтому его следует применять в условиях тщательного контроля за состоянием пациента. Рекомендуется постоянное измерение артериального давления; дозу препарата регулируют в зависимости от величины АД и оценки периферического кровотока. Из-за возможности развития интоксикации цианидами применение нитропруссида должно быть ограничено 48 ч. 16. Показано ли использование инотропных препаратов?
При ДКМ нарушение систолической функции миокарда лежит в основе патофизиологического механизма развития ЗСН. В назначении инотропных препаратов нуждаются животные с низким сердечным выбросом и симптомами застойных явлений. 17. Сравните доступные препараты, обладающие положительным инотропньм действием.
Механизм действия практически всех препаратов, обладающих положительным инотропным эффектом, заключается в том, что они способствуют накоплению кальция в саркомерах. Все существующие инотропные средства относятся к одной из трех фармакологических групп:
(2) ингибиторы фосфодиэстеразы (производные бипиридина, амринон и милринон);
(3) катехоламины или их синтетические аналоги (допамин, добутамин, адреналин).
Дигоксин назначают внутривенно или внутрь. Сердечные гликозиды связываются с Na+ К+-зависимой АТФазой кардиомиоцитов, угнетая действие фермента. Возникающее в результате изменение клеточной тоничности вызывает повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция, что, в свою очередь, приводит к увеличению сократимости миокарда. Гликозиды дигиталиса влияют на автоматизм сердечной мышцы и обладают антиаритмическими свойствами, что также может оказаться полезным пациенту, страдающему ЗСН. Однако инотропный эффект сердечных гликозидов относительно невелик, и их терапевтический индекс низок. Сердечные гликозиды применяются в качестве постоянной терапии ЗСН, но в лечении неотложных состояний играют весьма ограниченную роль.
Амринон и милринон обладают достаточно сильным положительным инотропным эффектом, а также сосудорасширяющим действием. Эффект данных препаратов реализуется через ингибирование фосфодиэстеразы - фермента, катализирующего распад циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Ингибирование фосфодиэстеразы приводит к увеличению содержания цАМФ, вторичного внутриклеточного мессенджера, одним из эффектов которого является повышение концентрации внутриклеточного кальция. Клинические исследования у людей не выявили положительного эффекта постоянного применения инотропных препаратов (за исключением дигиталиса и, возможно, веснаринона). Поэтому ингибиторы фосфодиэстеразы перорально не применяются, а назначаются в виде внутривенных инфузий. Увеличение внутриклеточной концентрации кальция может привести к нарушению сердечного ритма, поэтому в период введения препаратов данной группы рекомендуется осуществлять контроль ЭКГ.
Добутамин и другие производные катехоламинов или их аналоги стимулируют адренергические рецепторы, которые через G-белки связаны с аденилатциклазой - ферментом, катализирующим образование цАМФ. Увеличение концентрации цАМФ ведет к повышению содержания кальция внутри клетки. Катехоламины следует назначать внутривенно. Добутамин является относительно селективным агонистом b-адренергических рецепторов. Молекула допамина, наоборот, очень гибкая и способна стимулировать b-адренергические, допаминергические и a-адренергические рецепторы. Все аналоги катехоламинов в высоких дозах теряют рецепторную специфичность. Таким образом, их применение может привести к повышению общего периферического сопротивления сосудов и ухудшению состояния пациента. Введение добутамина сопряжено с большим увеличением ударного объема, нежели частоты сердечных сокращений, поэтому (и еще по ряду причин) применение добутамина предпочтительнее, чем допамина. Инфузий адренергических препаратов рекомендуется выполнять под контролем ЭКГ.
18. Показано ли применение оксигенотерапии? Если да, то какие методы оксигенотерапии используются?
Оксигенотерапия показана пациентам с ЗСН, страдающим одышкой. Наиболее подходящим методом является, вероятно, использование кислородной подушки, а введение носовой канюли возможно лишь в случае переносимости ее животным. В случае тяжелого быстро нарастающего отека легких можно прибегнуть к искусственной вентиляции с положительным давлением на выдохе. Однако если у животного с ДКМ клиническая картина ЗСН возникла впервые, то нередко даже на фоне консервативной терапии происходит удивительно быстрое уменьшение одышки и симптомов отека легких, а вместе с этим отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких. 19. Какие препараты входят в комплекс постоянной терапии ДКМ?
Для лечения ЗСН, развившейся вследствие ДКМ, принята схема, которая включает дигоксин, ингибитор АПФ и фуросемид. Ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл и беназеприл - блокируют фермент, катализирующий превращение ангиотензина I в ангиотензин II (AII). AII, являясь вазоконстриктором, обладает множеством других эффектов, среди которых модулирующее влияние на адренергическую нервную систему, стимуляция выброса антидиуретического гормона и альдостерона, трофическое влияние на миокард. Введение эналаприла собакам с ЗСН, возникшей вследствие ДКМ, улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность.
20. Какова роль препаратов дигиталиса в лечении ДКМ?
Препараты дигиталиса обладают положительным инотропным эффектом и влияют на функцию адренергической нервной системы. Уникальность этих препаратов состоит в том, что их положительный инотропный эффект развивается при одновременном снижении частоты сердечных сокращений; сердечные гликозиды также влияют на частоту сокращений желудочков на фоне фибрилляции предсердий.
21. Какова тактика ведения больного с фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне ДКМ?
Экспериментально обнаружено, что для поддержания фибрилляции предсердий (ФП) необходима критическая масса миокарда предсердий. Только у нескольких пород собак, достаточно крупных, может развиться ФП в отсутствие заболевания сердца. Как правило, ФП у собак свидетельствует о наличии значительного и, вероятно, необратимого увеличения предсердий. При ДКМ причину, лежащую в основе развития ФП, устранить не представляется возможным, поэтому попытки восстановления синусового ритма редко приводят к успеху. Кроме того, риск развития тромбоэмболии, часто осложняющей ФП у людей, у собак достаточно мал. Поэтому восстановление синусового ритма не практикуется. Терапия ФП на фоне имеющейся ДКМ направлена на оптимизацию ударного объема и потребности миокарда в кислороде за счет замедления скорости желудочковой реакции.
22. Какие препараты используют для урежения желудочкового ритма при ФП, возникшей вследствие ДКМ?
На начальном этапе для контроля частоты сердечных сокращений при ФП или иной суправентрикулярной тахикардии, осложняющей ДКМ, применяется дигоксин. У данного препарата относительно длительный период полувыведения и невысокий терапевтический индекс. По этой причине не рекомендуется использование нагрузочных доз. Для достижения лечебной концентрации препарата в плазме крови может потребоваться 4-7 дней, после чего переходят на поддерживающую дозу. По неотложным показаниям для коррекции сердечного ритма могут применяться другие препараты.
Перед введением препаратов, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, в неотложной ситуации важно учесть некоторые положения. Кроме дигиталиса, все доступные в настоящее время препараты, замедляющие сердечный ритм, обладают отрицательным инотропным эффектом. Быстрая желудочковая реакция на ФП, которая может наблюдаться при ДКМ, является компенсаторным механизмом; у некоторых пациентов с тяжелой ЗСН поддержание сердечного выброса напрямую зависит от увеличенной частоты сердечных сокращений и сниженной сократительной способности миокарда. Кроме того, в отличие от некоторых патологических тахикардий, сердечный ритм у пациентов с ФП, по крайней мере частично, регулируется физиологическими механизмами. Нередко устранение застойных явлений облегчает состояние пациента, а купирование отека легких сопровождается урежением частоты сокращения желудочков. Быстрое урежение частоты сокращения желудочков при ФП должно выполняться с осторожностью.
После этих предостережений следует заметить, что нерегулярный желудочковый ритм свыше 240 ударов/мин представляет опасность, поскольку связан с уменьшением ударного объема и увеличением потребности миокарда в кислороде. В этом случае возможно осторожное использование блокаторов кальциевых каналов или b-адреноблокаторов. По мнению автора, лечение следует начинать с введения дилтиазема внутрь или инъекционно. Дилтиазем оказывает сдерживающее влияние на атриовентрикулярный узел и обладает относительно слабым отрицательным инотропным эффектом. Можно использовать b-адреноблокатор, например эсмолол, хотя при этом необходимо иметь в виду выраженное отрицательное инотропное действие b-блокаторов. Оптимальная частота сердечных сокращений при ФП с признаками ЗСН неизвестна, но все же оправдано ее снижение до 180-200 ударов/мин. Возможно после купирования застойных симптомов оптимальная частота сокращения желудочков снизится.
23. Какова роль блокаторов кальциевых каналов, b-блокаторов и дигиталиса в лечении ФП, развившейся вследствие ДКМ?
Дигоксин применяют для регуляции частоты сокращений желудочков при ФП, связанной с ДКМ. У некоторых пациентов с ДКМ сердечный ритм не замедляется, несмотря на устранение застойных симптомов. В качестве дополнительной терапии можно рекомендовать осторожное введение дилтиазема, блокатора кальциевых каналов или b-адреноблокатора, например атенолола или пропранолола. Последние исследования подтвердили, что длительное применение b-адренергических антагонистов при ЗСН, обусловленной систолической дисфункцией миокарда, оказывает положительный эффект на гемодинамику и выживаемость животных. По этой причине для урежения частоты сокращения желудочков при ФП, связанной с ДКМ, базовую терапию дигоксином можно дополнить именно этими препаратами.
24. Какие параметры требуют контроля у пациентов с ЗСН, развившейся вследствие ДКМ?
Пациенты, страдающие ЗСН, очень слабы, поэтому перед проведением им любой диагностической процедуры нужно тщательно взвесить ее полезность и возможный риск. Инвазивные методы мониторинга, включая установку катетера Свана-Ганца и канюли для прямого измерения системного артериального давления, предоставляют практически полную информацию о состоянии гемодинамики, необходимую для коррекции терапии. Однако такое полное исследование достаточно трудоемко, дорогостояще и требует интенсивного ухода за пациентом.
Измерение артериального давления непрямым методом дает полезную информацию, если известны ограничения используемого метода. Системное артериальное давление относится к информативным параметрам, так как для поддержания скорости клубочковой фильтрации и микроциркуляции в жизненно важных органах величина перфузионного давления должна составлять около 60 мм рт. ст. Однако у большинства животных с ЗСН при первичном обследовании цифры артериального давления оказываются в пределах нормы. Артериальное давление не является показателем кровотока и может поддерживаться за счет сердечного выброса. Полезную информацию предоставляет измерение центрального венозного давления (ЦВД); техника проведения этой диагностической процедуры относительно проста. ЦВД характеризует давление наполнения правого желудочка; по величине ЦВД нельзя судить о давлении в легочных венах, если у пациента имеется дисфункция левого желудочка.
Измерение газов крови дает инфйрмацию о вентиляции и оксигенации тканей. Рассчитав альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, можно оценить степень нарушения вентиляционно-перфузионных отношений вследствие отека легких. В случае, когда пациент не способен перенести пункцию артерии, ограничиваются оценкой насыщения крови оксигемоглобином с помощью пульсоксиметра.
Несмотря на доступность множества относительно сложных методов мониторинга, большинство пациентов с ЗСН, развившейся вследствие ДКМ, можно вести, не прибегая к ним, а только внимательно отслеживая жизненно важные показатели. Контроль за частотой сердечных сокращений, частотой и характером дыхания, оценка пульса на бедренной артерии и осмотр слизистых оболочек позволяют получить бесценную информацию об эффективности проводимой терапии и сделать краткосрочный прогноз состояния животного. 25. Каков прогноз для пациента с ЗСН, развившейся вследствие ДКМ?
Прогноз ЗСН, развившейся вследствие ДКМ, как правило, неблагоприятный. Если животное выживает после появления первых клинических симптомов, то соответствующая медикаментозная помощь может продлить ему жизнь на 6-12 мес, иногда дольше. У некоторых пациентов наблюдается хороший эффект от использования пищевых добавок, содержащих карнитин или таурин. Однако обычно ДКМ у собак ведет к летальному исходу.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
26. Показано ли использование b-адреноблокаторов для лечения ЗСН, развившейся вследствие ДКМ?
b-Адреноблокаторы обладают отрицательными инотропньш, дромотропным и хронотропным эффектами. На первый взгляд кажется, что применение препаратов с отрицательным инотропньш эффектом при ДКМ противопоказано, так как ведущим патофизиологическим механизмом данного заболевания является недостаточность сократительной функции миокарда. Однако недавние исследования на собаках с экспериментально вызванной патологией сердца и клинические исследования у людей с патологией миокарда подтверждают, что включение b-адреноблокаторов в схему терапии ЗСН, связанной с систолической дисфункцией миокарда, оправданно. Длительное лечение пациентов с заболеванием миокарда b-адренергическими антагонистами приводило к улучшению гемодинамики, повышению толерантности к физическим нагрузкам и увеличению продолжительности жизни. По-видимому, b-адреноблокаторы сохраняли функцию миокарда у собак с экспериментально вызванной ЗСН. Эти наблюдения согласуются с существующим в настоящее время мнением, что ЗСН представляет собой нейрогуморальный синдром, связанный с активацией симпатической нервной системы и РААС. Вероятно, эти компенсаторные механизмы оказывают положительный эффект в течение короткого времени. Однако при хронизации процесса их влияние неблагоприятно сказывается на функции сердца и способствует необратимому ухудшению функции миокарда, что характерно для сердечной недостаточности. Причина терапевтической эффективности b-адренергических антагонистов при ЗСН неизвестна; возможно, они защищают сердце от вредных последствий неуправляемой адренергической активации. Уменьшение частоты сердечны ...
Отправлено: 22.11.12 08:31. Заголовок: ... х сокращений вед..
... х сокращений ведет к снижению потребности миокарда в кислороде, что также является благоприятным фактором. Известно, что при сердечной недостаточности возникает дисфункция b-рецепторов, которая восстанавливается при назначении b-адреноблокаторов; это также вносит свой вклад в положительное действие препаратов, хотя, вероятно, данный механизм имеет меньшее значение.
Избранная литература
Calvert С. A., Chapman W. L., Toal R. L. Congestive cardiomyopathy in Doberman pinscher dogs.J.Am.Vet.Med.Assoc., 191:598-602, 1982.
ClelandJ. G. F., Bristow M. R., Erdmann E. et al. Beta-blocking agents in heart failure: Should they be used and how? Eur. Heart J„ 17: 1629-1639, 1996.
Cobb M. A. Idiopathic dilated cardiomyopathy: Advances in aetiology, pathogenesis and management. J. Small Animal Pract., 33: 113-118, 1992.
COVE Study Group: Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure:
Results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group. J. Vet. Intern. Med., 9: 243-252,1995.
Harpster N. К. Boxer cardiomyopathy. In: Kirk R. W. (ed.). Current Veterinary Therapy VII -Small Animal Practice. Philadelphia, W. B. Saunders, 1983, 329-337.
Keene В. W. Canine cardiomyopathy. In: Kirk R. W. (ed.). Current Veterinary Therapy X -Small Animal Practice. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989, 240-251.
Keene B. W., Panciera D. P., Atkins C. E. et al. Myocardial L-carnitine deficiency in a family of dogs with dilated cardiomyopathy. J. Am. Vet. Med. Assoc., 198: 647-650, 1991.
Knight D. H. Efficacy of inotropic support of the failing heart. Vet. Clin. North Am. Small Animal Pract., 21: 879-904, 1991.
Sabbah H. N.. Shimoyama H., Kono T. et al. Effects of long-term monotherapy with enalapril, metoprolol, and digoxin on the progression of left ventricular dysfunction in patients with heart failure. Circulation, 89: 2852-2859,1994. [/i
Отправлено: 22.11.12 08:31. Заголовок: Клиническая и метабо..
Клиническая и метаболическая эффективность Дибикора: опыт применения препарата в терапии сахарного диабета типа 1 и 2 и хронической сердечной недостаточности
Л.И. Заволовская, доктор медицинских наук, Т.В. Королева, доктор медицинских наук, О.М. Котешкова, Е.П. Елизарова, кандидат биологических наук, В.И. Петров, доктор медицинских наук Медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, ММА им. И.М. Сеченова, кафедра факультетской терапии, Волгоградский медицинский университет МЗ РФ, Диабетологический центр департамента здравоохранения г. Москвы
Сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место по распространенности и количеству летальных исходов среди других патологий. Сахарный диабет – самое распространенное эндокринное заболевание, занимающее 3-е место по летальности. Поэтому исследователи продолжают изучать природу данных заболеваний и пытаются создать лекарственные средства, которые не просто устраняют симптомы, а вмешиваются в метаболические процессы, исправляют их, облегчая тем самым течение болезни и улучшая ее прогнозы.
Цель настоящей публикации – познакомить специалистов с новым метаболическим препаратом "Дибикор", который применяется в терапии сахарного диабета типа 1 и 2 и хронической сердечной недостаточности. Дибикор обладает различными свойствами, корректирует обмен веществ характерным только для него способом.
Действующее начало препарата – таурин. Долгое время ученые не могли обнаружить какую бы то ни было биологическую активность этого соединения. Оказалось, что таурин проявляет свои многочисленные свойства только тогда, когда есть что лечить [1]. В норме он не оказывает ни защитного, ни токсического действия. И хотя таурин был открыт в первой трети XIX века, исследователи в области медицины по сей день открывают новые возможности этого вещества, которое является конечным продуктом обмена серосодержащих аминокислот (метионина, цистеина, цистеамина).
Таурин – не чужеродное соединение в биохимии животных, а естественный метаболит. Его называют природным кальциевым антагонистом, мембранным протектором, антиоксидантом, детоксицирующим препаратом. Гипогликемическое действие таурина описано впервые в 1935 году Ackermann и Heisen [2]. В 70-х гг. Докшина и др. [3] обнаружила, что таурин увеличивает аккумуляцию гликогена лейкоцитами и печенью. В настоящее время установлено, что таурин является антагонистом окислительных эффектов гомоцистеина [4–6], который получил статус маркера кардиоваскулярных заболеваний.
Эффективность Дибикора при сахарном диабете
Препарат изучался на кафедре эндокринологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, кафедре внутренних болезней 2-го лечебного факультета ММА в качестве средства в комплексной терапии сахарного диабета. В исследованиях участвовали больные от 18 до 62 лет. Средний возраст больных с диабетом 1-го типа составлял 27 лет с длительностью заболевания от 0,5 до 16 лет, с диабетом 2-го типа – 52 года с впервые выявленным сахарным диабетом [7–8].
Было обнаружено, что Дибикор в дозе 0,5 г 2 раза в день постепенно понижает уровень сахара в крови, что достоверно регистрируется к концу 2-й нед. Препарат в 4,8 раза уменьшает глюкозурию при 1-м типе (с 41±5,79 до 8,54±2,74 г/день) и в 2,9 раза (с 52±8,87 до 18±3,78 г/день) при 2-м типе сахарного диабета.
После месячного курса Дибикор достоверно и значительно понижает уровень триглицеридов в крови. Наблюдается тенденция к снижению общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (табл. 1).
Большинство больных с сахарным диабетом 2-го типа отмечали улучшение общего состояния, исчезновение сухости во рту, уменьшение жажды, прекращение кожного и генитального зуда (у женщин), улучшение остроты зрения, уменьшение болей в ногах и в сердце, повышение работоспособности. Побочных эффектов препарата и аллергических реакций отмечено не было.
Последнюю апробацию Дибикор прошел в Диабетологическом центре департамента здравоохранения г. Москвы, где подтвердились прежние данные и были получены новые доказательства лечебного действия препарата [9].
Материалы и методы Сахароснижающий эффект Дибикора изучали у больных, имеющих стаж заболевания от 1 года до 10 лет. Эта группа состояла из 15 предварительно компенсированных пациентов (3 мужчин, 12 женщин), средний возраст которых составил 56±2,8 года, получавших пероральную сахароснижающую терапию бигуанидами либо в комбинации бигуанидов с препаратами сульфанилмочевины. Вторую группу наблюдения составили 16 пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 1 (5 мужчин, 11 женщин), средний возраст – 33±3,3 года, с длительностью заболевания от 1 до 10 лет – 10 человек, от 10 до 25 лет – 6 человек, получающих инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Перед включением в исследование добивались компенсации углеводного обмена путем коррекции дозы сахароснижающей терапии. Дибикор назначался в дозе 1 г/сутки (по 0,5 г х 2 раза). Курс лечения составлял 3 мес.
Результаты и обсуждение Важным показателем течения сахарного диабета является процент гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Соединение гемоглобина с глюкозой позволяет оценивать уровень гликемии за 1-2 мес., предшествующих исследованию. Изменение уровня гликозилированного гемоглобина в крови происходит на 4-6-й нед. после изменения уровня глюкозы. Считается, что уровень гликированного гемоглобина должен быть около 7%. Гликозилированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений диабета. Снижение доли гликозилированного гемоглобина на 1/10 связано примерно с 45%-ным снижением риска прогрессии диабетической ретинопатии. Поэтому курс лечения составлял 3 мес., что позволило изучить влияние Дибикора на процент гликированности гемоглобина.
Представленные на рис. 1 данные показывают влияние Дибикора на показатель гликозилированного гемоглобина. Каждая точка на графике – это больной с 1-м типом сахарного диабета. Из графика видно, что чем выше процент гликозилированного гемоглобина был у больного до лечения, тем сильнее проявляется эффект Дибикора.
Так, препарат снизил на 3,1% гликированность гемоглобина у пациента с первоначальным значением 13,1%. При нормальных показателях (6-7%) Дибикор практически не имел эффекта, а при уровне гликированности менее 6% он повышал процент гликозилированного гемоглобина.
На рис. 2 представлены данные о влиянии Дибикора на уровень глюкозы в крови до и после лечения. Особенность регулирующего действия сохраняется и в отношении этого показателя.
На фоне приема Дибикора отмечалось достоверное снижение базальной гликемии и HbA1c у пациентов обеих групп без изменения сахароснижающей терапии. У пациентов с сахарным диабетом типа 2 в ряде случаев удалось снизить дозу сахароснижающих средств (3 человека), а у 5 пациентов с сахарным диабетом типа 1 снизилась потребность в заместительной инсулинотерапии от 2 до 17 ЕД/сутки. Достоверного снижения уровня холестерина и триглицеридов плазмы не отмечалось, однако в обеих группах имелась тенденция к их снижению. Правда, как можно заметить, средний уровень триглицеридов у больных с 1-м типом сахарного диабета был значительно ниже, чем при ранее проведенных испытаниях (см. табл. 1 и 2).
Влияние Дибикора на клеточные мембраны Серьезная проблема сахарного диабета – это осложнения, которые проявляются в виде ангио- и невропатий. Механизм развития диабетических ангиопатий связан с наличием генетической предрасположенности к морфофункциональной аномалии клеточных мембран. Иначе говоря, сосудистая патология проявляется через метаболические нарушения мембраны. Для устранения подобных нарушений нужны мембранные стабилизаторы. Было установлено, что Дибикор меняет нарушенное при сахарном диабете соотношение основных фосфолипидов мембраны [8], возвращая их к норме, корректируя жесткость мембраны [10]. Кахновский и др. [7] изучали влияние препарата на состояние клеточных мембран и оценивали его по известным маркерам: агрегации эритроцитов, их деформируемости и суммарному поверхностному заряду. В табл. 1 приведены эти данные. Как видно, Дибикор оказывал положительное действие на изучаемые показатели. После лечения скорость агрегации эритроцитов достоверно снижалась, значительно повышался индекс деформируемости этих клеток крови и вырастал их суммарный поверхностный заряд (табл. 3).
После компенсации углеводного обмена (в среднем к концу 3-й нед.), а также спустя 3–6 мес. после начала лечения показатели состояния мембран эритроцитов продолжали улучшаться. Следовательно, препарат оказывал мембраностабилизирующее действие уже на фоне стойкой компенсации гликемии, т.е. не за счет опосредованного метаболического эффекта. И как результат действия препарата на сосуды обнаружено, что полугодовое лечение больных с сахарным диабетом 1-го типа приводит к улучшению периферической циркуляции и микроциркуляторного кровотока глаза.
Опыт применения Дибикора при хронической сердечной недостаточности
Японский исследователь Yamori [11], в 1983 году опубликовавший первые клинические данные об эффектах таурина при сердечной недостаточности, отмечал, что свойства таурина в большей степени выражены у больных с тяжелой формой заболевания.
В России апробация Дибикора при хронической недостаточности кровообращения (ХНК) прошла в ведущих клиниках: Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, на кафедре клинической фармакологии ЦОЛИУВ, на кафедре внутренних болезней №1 ММА, на кафедре внутренних болезней № 1 РГМУ. В общей сложности терапию Дибикором получили около 160 человек от 35 до 75 лет с диагнозом "сердечная недостаточность" [12–13].
Результаты Пациенты отмечали исчезновение одышки в ночное и дневное время, увеличение работоспособности. По данным велоэргометрии, во всех группах I, II и III функционального класса (ФК) Дибикор увеличивал толерантность к нагрузке по объему выполненной работы на 25-29,4% (p < 0,05), а по пороговой мощности – на 22,8-24,1% (p<0,05). Многие пациенты переходили в менее тяжелый ФК заболевания. Дибикор достоверно снижал объем левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью I и III ФК с 118±4,1 до 92,1±3,9 см3 и с 197±5,6 до 160±5,2 см3 соответственно, увеличивал скорость сокращения волокон миокарда во всех трех классах больных – с 0,9±0,02 до 1,0±0,02 (I ФК); с 0,8±0,07 до 1,0±0,09 (II ФК); с 0,7±0,4 до 1,0±0,03 (III ФК). Было обнаружено, что у больных I и II ФК достоверно увеличивалась фракция выброса, у больных III ФК последний параметр недостоверно снижался. Несмотря на незначительный для метаболического препарата период наблюдений отмечалась тенденция к уменьшению размеров сердца. Терапия Дибикором у пациентов с ишемической болезнью сердца (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз), а также у больных с дилатационной кардиомиопатией приводила к улучшению показателей сократимости сердца (ударный объем, фракция выброса, сердечный индекс) от 9 до 12% в среднем. В исследованиях Дибикор применяли и в качестве монопрепарата, и в качестве сопутствующего препарата на фоне традиционной для сердечной недостаточности терапии.
Лекарственная совместимость Интересно взаимодействие Дибикора с другими лекарствами. С некоторыми он проявляет себя как антитоксическое средство. Оказалось, что он устраняет интоксикации (рвоту, тошноту, аритмию), вызванные сердечными гликозидами (дигоксин, дигитоксин, строфантин и др.), β-блокаторами (отрицательное инотропное и хронотропное действие), катехоламинами, адриамицином. В качестве детоксицирующего средства Дибикор действует не как метаболик, а как настоящий антидот. Его действие наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.
Дибикор сам по себе не обладает инотропным эффектом, но потенцирует, т.е. усиливает силу сокращения на фоне сердечных гликозидов [13–14]. Таким образом, дозу гликозидов следует уменьшать приблизительно вдвое, если больной параллельно получает Дибикор.
Что происходит с сердцем при лечении Дибикором? Известно, что при развитии сердечной недостаточности миокард перестает адекватно реагировать на изменения в крови электролитов, например, Ca2+ или гормонов (катехоламинов). При этом наблюдается реакция, обратная той, которая ожидается в норме. Сердце лишь поддерживает минимально необходимый объем доставки крови, чтобы скомпенсировать ишемию в организме. Дибикор восстанавливает нормальную реактивность. Улучшение и восстановление целого ряда показателей и индексов сердечного сокращения и расслабления достоверно свидетельствует о кардиотропном действии препарата. Его эффект в этом случае достигается за счет влияния Дибикора на жесткость мембраны и на внутриклеточный кальций. Механизм его действия сложный и требует отдельной публикации.
Как при сахарном диабете, так и при сердечной недостаточности Дибикор повел себя в отношении артериального давления как типичный модулятор – он понижал повышенное давление и повышал пониженное. Максимальный эффект составлял 10-12% после 1 мес. терапии Дибикором.
Влияние Дибикора на функцию печени Действие препарата не ограничивается его влиянием на сердце. Дибикор увеличивает кровоток печени и уменьшает активность цитолитических ферментов [15]. Последнее обстоятельство обнаружено у больных с неинфекционными гепатитами. Двойное действие препарата (на сердце и печень – органы, которые участвуют в кровообращении) приводит к разгрузке миокарда и, соответственно, к снижению одышки.
Табл. 4 знакомит со свойствами Дибикора, обнаруженными при лечении больного с диагнозом "хронический персистирующий гепатит в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа". Ранее проводимая терапия витаминами, гепатопротекторами (эссенциале, карсил) и гормонами (преднизолон) оказалась неэффективной. Препарат назначали 0,5 г 2 раза в день. Меньшая доза препарата не давала клинического эффекта. Продолжительность лечения составляла 3 нед.
Данные были получены сотрудниками Волгоградской медицинской академии МЗ РФ.
Заключение Новый лекарственный препарат "Дибикор" создан российскими учеными для лечения сахарного диабета, сердечной недостаточности различной этиологии и гликозидной интоксикации. Естественный метаболит Дибикор, встраиваясь в обмен веществ всего организма, улучшает или восстанавливает насосную функцию и сократимость миокарда, положительно влияет на гемодинамику. При сахарном диабете Дибикор дает отчетливый гипогликемический эффект и оказывает положительное действие на состояние клеточных мембран.
Способ применения и дозы При сердечной недостаточности Дибикор принимают внутрь по 0,25-0,5 г 2 раза в день за 20 мин. до еды, курс лечения – 30 дн. Доза может быть увеличена до 2-3 г в сутки или уменьшена до 0,125 г на прием. При сахарном диабете типа 2 Дибикор принимают по 0,5 г 2 раза в день в качестве монотерапии или в сочетании с другими таблетированными сахароснижающими средствами. При сахарном диабете типа 1 – по 0,5 г 2 раза в день в сочетании с инсулинотерапией в течение 3-6 мес.
Дибикор выпускается в виде таблеток по 0,25 г и 0,5 г ООО "ПИК-ФАРМА".
Список литературы 1. Huxtable R.J. Physiological actions of taurine // Physiol. Rev. 1992. № 72. Р. 101–163. 2. Ackermann D., Heisen U.J. Phys.Chem. 1935. № 235. Р. 115. 3. Dokshina G.A., Silaeva TIu, Lartsev E.I. Insulin-like effects of taurine // Vopr Med Khim. 1976. Jul-Aug. № 22(4). Р. 503–507. 4. Chang L., Xu J., Yu F., Zhao J., Tang X., Tang C. Taurine protected myocardial mitochondria injury induced by hyperhomocysteinemia in rats // Amino Acids. 2004. Aug.№ 27(1). Р. 37–48. 5. Chang L., Xu J.X., Zhao J., Pang Y.Z., Tang C.S., Qi Y.F. Taurine antagonized oxidative stress injury induced by homocysteine in rat vascular smooth muscle cells // Acta Pharmacol Sin. 2004. Mar. № 25(3). Р. 341–346. 6. Nittynen L., Nurminen M.L., Korpela R., Vapaatalo H. Role of arginine, taurine and homocysteine in cardiovascular diseases // Ann Med. 1999. Oct. № 31(5). Р. 318–326. 7. Кахновский И.М., Королева Е.В., Захарченко В.Н., Ларионов С.М. Таурин в лечении сахарного диабета // Клиническая фармакология и терапия. 1997. № 6. С. 3. 8. Elizarova E.P., Nedosugova L.V. First experiments in taurine administration for diabetes mellitus. The effect on erythrocyte membranes // Adv Exp Med Biol. 1996. № 403. Р. 583–588. 9. Недосугова Л.В., Елизарова Е.П., Балаболкин М.И. Метаболическая терапия сахарного диабета дибикором: новые данные // Лечащий врач. 2004. № 6. С. 20–21. 10. Elizarova E.P., Orlova T.R., Medvedeva N.V. Effects on heart membranes after taurine treatment in rabbits with congestive heart failure // Arzneimittelforschung. 1993. Mar. № 43(3). Р. 308–312. 11. Yamori Y., Wang H., Ikeda K., Kihara M., Nara Y., Horie R. Role of sulfur amino acids in the prevention and regression of cardiovascular diseases // Prog. Clin. Biol. Res. 1983. № 125. Р. 103–115. 12. Елизарова Е.П., Ходжакулиев Б.Г., Заволовская Л.И., Черногубова Е.В. Фармакокинетика таурина // Кардиология. 1995. № 4. С. 69–70. 13. Заволовская Л.И., Елизарова Е.П., Орлов В.А.Клиническая эффективность тауфона в комбинированном лечении больных с хронической недостаточностью кровообращения // Экспериментальная и клиническая фармакология.1995. № 58. Вып. б. С. 29–32. 14. Чазов Е.И, Мальчикова Л.С., Липина Н.В. Решетная Н.И., Асафов Г.Б., Смирнов В.Н.Влияние таурина на электрическую активность сердца // Кардиология. 1974. № 76. С. 18–26. 15. Патент РФ № 2024256.
Лекарственное средство, действующее на сердечно-сосудистую систему Vetmedin® 1,25 mg {также есть дозировки 2,5 и 5 мг} ---www.vetphoto.ru---
Действующее вещество: Пимобендан Для животных: Собаки
Состав 1 капсула препарата Vetmedin® 1,25 мг содержит: действующего вещества Пимобендана 1,25 мг
Форма выпуска и содержание Упаковка, содержащая 100 капсул.
Фирма-производитель Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH Binger Str. 173 55216 Ingelheim
Область применения Лечение сердечной недостаточности у собак, вызванной дилатационной кардиомиопатией или недостаточностью клапанов (регургитация митрального и/или трикуспидального клапанов) с характерными симптомами, такими как, например, кашель, одышка, снижение толерантности к нагрузкам или асцит.
Противопоказания Vetmedin® не следует применять при гипертрофической кардиомиопатии и заболеваниях, при которых увеличение сердечного выброса не может быть достигнуто по функциональным или анатомическим причинам (например, при стенозе устья аорты). Поскольку Vetmedin® выделяется из организма преимущественно через печень, этот препарат не должен применяться у собак с тяжелыми формами печеночной недостаточности.
Меры предосторожности У собак больных сахарным диабетом во время лечения необходимо осуществлять регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Взаимодействие с другими средствами В фармакологических исследованиях не удалось установить никакого взаимодействия между сердечным гликозидом строфантином и пимобенданом. Индуцированный пимобенданом подъем фракции сократимости ослабляется антагонистами кальция, такими как верапамил и бета-адреноблокаторами, такими как пропранолол.
Дозировка, форма и сроки применения Дозировка составляет 0,5 мг действующего вещества на 1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 2 приема. Это соответствует 1 капсуле Vetmedin® 1,25 мг утром и 1 капсуле Vetmedin® 1,25 мг вечером на 5 кг живой массы. Широта терапевтической дозировки колеблется от 0,2 мг до 0,6 мг на 1 кг массы тела, разделенные на 2 приема в сутки, ежедневно. Vetmedin® необходимо давать через рот. Дача препарата Vetmedin® должна происходить примерно за один час до кормления. Vetmedin® может назначаться также в комбинации с мочегонным средством, например, фуросемидом. В случае декомпенсированной сердечной недостаточности рекомендована пожизненная продолжительная терапия препаратом Vetmedin®. Поддерживающая доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от тяжести заболевания.
Рекомендации в случае передозировки В случае передозировки производят симптоматичное лечение.
Побочные действия В редких случаях встречается легкое положительно хронотропное действие (повышение ЧСС), а также рвота. Эти эффекты зависят от дозы и могут быть предотвращены сокращением дозы. Если Вы отмечаете побочные явления у Вашего животного, которые не представлены в этой инструкции, сообщите ее {их} Вашему ветеринарному врачу или сотруднику аптеки.
Время выведения Не указано. Примечание: у продуктивных животных не применяют
Примечания и указания по хранению лекарственного средства По истечению срока указанного на флаконе и на внешней упаковке лекарственное средство не применяют. Лекарство по истечении на контейнере и внешней упаковке указанного срока годности больше не применяют. Хранить при температуре не выше 25 °C.
Меры предосторожности при утилизации не использованных лекарственных средств или прочие меры предосторожности для сохранения безопасности окружающей среды. Неизрасходованные ветеринарные препараты необходимо передавать в специализированные места сбора вредных веществ. При общей утилизации отходов с домашним мусором необходимо обеспечивать такие условия, при которых исключается возможность нецелевого использования этих отходов. Ветеринарные препараты нельзя утилизировать по средствам канализации со сточными водами.
Все даты в формате GMT
3 час. Хитов сегодня: 53
Права: смайлы да, картинки да, шрифты нет, голосования нет
аватары да, автозамена ссылок вкл, премодерация вкл, правка нет
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума
